一、病因、发病机制★★★

肺炎链球菌为G⁺球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。

肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力在于多糖荚膜对组织的侵袭作用，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

二、临床表现★★★

1.症状 

①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；

②起病多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至39～40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛；

③咳嗽、咳痰，可痰中带血或出现特征性铁锈色痰液。

2.体征 

呈急性热病容，口角及鼻周可有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。

肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

3.休克型肺炎

肺炎链球菌肺炎严重时出现休克性肺炎：①出现精神症状；②体温不升或过高；③心率﹥140次／分；④血压逐步下降或降至正常以下；⑤脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，少尿或无尿；⑥白细胞过高（﹥30×10⁹/L）或过低（＜4×10⁹/L）。

三、辅助检查

1.实验室检查：①血白细胞计数升高达（10～20）×10⁹／L，中性粒细胞多在80％以上；②痰涂片镜检，可发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的链球菌；③痰培养可以确定病原体。

2.X线检查：大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。

在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。

四、治疗原则★★★

1.抗菌药物治疗

首选青霉素G。轻症者，对青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮类、头孢噻肟等。多重耐药菌株感染者可选用万古霉素。

2.支持疗法

禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。对烦躁不安者，可给予水合氯醛，不能给予抑制呼吸的镇静药。

3.休克中毒型肺炎的抢救与护理

(1)病人应平卧，头部抬高15º，保温、给氧。

(2)迅速建立两条静脉通道，保证液体及药物输入；可根据中心静脉压调整输液速度。

(3)严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，记录24小时出入量。

(4)进行抗休克与抗感染治疗

①纠正血容量：补充水分，一般先静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液或低分子右旋糖酐，以维持血容量，减低血液黏度，预防血管内凝血；

②按医嘱给以血管活性药（如异丙基肾上腺素等），使收缩压维持在12～13.3kPa左右，或用血管扩张药改善微循环；严密监测血压变化；

③注意水、电解质和酸碱失衡；准确把握输液速度，要注意老年人及心肺功能不好的病人输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿。如血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml，应考虑有肾功能不全。

五、护理措施

1.病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日饮水量在1500～2000ml。

2.高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥。

3.高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或乙醇擦浴降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。

4.胸痛时嘱病人患侧卧位。

5.促进排痰，改善呼吸气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2～4L/min。